Dr Philippe Roure
Fracture de la clavicule


Chirurgie orthopédique de la main, du coude et de l'épaule
Chirurgie du sport
Microchirurgie, chirurgie arthroscopique, canal carpien

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Fracture de la clavicule


1. INTRODUCTION :

Les fractures de la clavicule sont courantes et la plupart du temps bénignes.
Elles surviennent essentiellement après une chute sur l’épaule, et sont fréquentes dans les activités sportives comme le ski, le vélo, le judo, ou dans les accidents de la voie publique impliquant des piétons, vélos, scooters ou motos.
Leur traitement est souvent considéré à tort comme uniquement médical par simple contention, alors que certaines de ces fractures nécessitent une prise en charge chirurgicale afin d’obtenir un résultat fonctionnel optimal.
Un mauvais résultat avec douleurs, perte de mobilités au niveau de l’épaule peut être en effet dû à une consolidation avec déformation importante de la clavicule, une absence de consolidation, ou à la lésion des vaisseaux sanguins et des nerfs à destination du bras situés dans l’environnement immédiat.

Fracture de la clavicule


2. DIAGNOSTIC :

Le diagnostic est en général aisé, en raison de la douleur, de l’hématome et parfois de la déformation, survenant à la suite d’un traumatisme ou d’une chute sur l’épaule, rendant au départ difficile l’utilisation du bras.
Une radiographie suffit en général à faire le diagnostic avec certitude, à localiser la fracture sur la clavicule, à déterminer le déplacement, le nombre, la taille et la position des différents fragments, et ainsi à évaluer le degré de gravité de la fracture.
Dans certains cas, un scanner avec reconstruction en 3 dimensions peut être utile pour mieux évaluer la position des fragments, ou une échographie avec doppler en cas de suspicion de lésion vasculaire associée, ainsi qu’un électromyogramme (EMG) si l’on suspecte une atteinte des nerfs adjacents (plexus brachial).


3. TRAITEMENT MEDICAL :

L’immobilisation simple est la solution la plus souvent indiquée.
Celle ci peut se faire par simple écharpe, ou par la mise en place d’anneaux, dans le but de limiter le déplacement de la fracture, à conserver pendant 3 à 5 semaines.
L’immobilisation est conseillée en cas de fracture simple, avec déplacement modéré sans raccourcissement excessif de la longueur de la clavicule, et en l’absence de compression vasculaire ou nerveuse, ou de saillie sous- cutanée agressive d’un fragment.
La douleur diminue en général assez rapidement au repos, mais peut durer plusieurs semaines lors des mouvements de l’épaule.
La reprise sportive est possible dans un délai de 6 semaines à 3 mois en fonction du type de fracture, de l’évolution de la consolidation sur les radios de suivi, et de la discipline pratiquée.


4. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

-Anesthésie : générale.
-Hospitalisation : 2 nuits environ.
-Immobilisation : Echarpe 4 à 6 semaines.

Même si il est beaucoup moins fréquemment indiqué que le traitement médical, le traitement chirurgical est souvent négligé car méconnu, et de trop nombreux patients souffrent d’une absence de consolidation de leur fracture, ou d’une consolidation en mauvaise position, alors que cela aurait pu être évité par une intervention précoce adaptée.
La chirurgie permet de fixer la fracture en bonne position, au moyen, la plupart du temps, d’une plaque anatomique vissée ayant la forme de la clavicule.
Il permet une restitution immédiate de l’anatomie, et une atténuation rapide des douleurs.
Le traitement chirurgical est indiqué en particulier pour les fractures fortement déplacées, avec présence de fragments osseux saillant sous la peau ou venant comprimer les nerfs ou vaisseaux voisins, ou occasionnant un fort raccourcissement de la clavicule, dans les accidents importants avec présence d’autres fractures régionales, ou encore chez certains sportifs de haut niveau souhaitant reprendre rapidement leur activité.
Une cicatrice relativement longue le long de la clavicule est cependant nécessaire, ayant parfois tendance à s’élargir avec le temps. La plaque peut être saillante sous la peau chez les sujets minces, et doit à priori être retirée lors d’une 2éme  intervention à distance.

Les fractures externes de la clavicule constituent un cas particulier, ces fractures nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale en cas de déplacement, compte tenu du risque de non consolidation et de gène fonctionnelle persistante si une simple immobilisation est mise en place.
Le traitement chirurgical fait alors appel à un brochage, ou à la mise en place d’un ligament de renfort maintenant la fracture en bonne position plutôt qu’à une plaque; le montage est donc plus fragile avec plus de risques de déplacement précoce du matériel et de la fracture.
En cas de situation intermédiaire ou le traitement peut être médical comme chirurgical, les différents avantages, et inconvénients de chaque option seront discutés avec le patient afin de déterminer la solution qui convient le mieux à sa situation personnelle.

Fracture de la clavicule


5. LA PSEUDARTHROSE :

La pseudarthrose est l’absence de consolidation après fracture, et n’est pas rare dans le cas de la clavicule.
Elle est plus fréquente en cas d’écart important au niveau de la fracture, de fragments multiples, ou d’immobilisation insuffisante.
Une intervention chirurgicale est en général indiquée car la pseudarthrose est souvent mal tolérée par le patient, et nécessite alors la mise en place d’une plaque vissée, avec greffe osseuse prélevée au niveau de l’os iliaque.


6. LES CALS VICIEUX :

Un cal vicieux est une consolidation en mauvaise position d’une fracture de la clavicule, c’est à dire avec un fort raccourcissement, la présence de fragments agressifs pour la peau ou les éléments anatomiques plus profonds, ou une angulation importante.
En cas de gène fonctionnelle importante, une solution chirurgicale est alors indiquée, nécessitant de recasser la clavicule, corriger le déplacement et restituer une anatomie normale de l’os à l’aide d’une greffe prélevée sur l’os iliaque, et de la fixer le plus souvent par une plaque vissée.


7. RISQUES :

-L’évolution est longue, le patient doit être motivé aussi bien pour l’intervention et pour l’immobilisation, que pour la rééducation afin d’obtenir un bon résultat.
- Malgré un bon alignement de la fracture après intervention, il peut toujours y avoir une consolidation difficile, voir incomplète, ce que l’on appelle pseudarthrose, et pouvant nécessiter une autre intervention.
-Au cours de l’intervention, une lésion des nerfs et des vaisseaux à destination du bras, et même du poumon est toujours possible en raison de leur proximité avec la clavicule. Ce type de chirurgie doit donc être réalisé par une équipe spécialisée
-La nécrose cutanée : est une complication peu fréquente mais toujours possible, pouvant nécessiter des soins locaux prolongés, ou une intervention de couverture.
-Les douleurs : peuvent persister pendant plusieurs semaines après l’intervention selon les cas.

-L’algoneurodystrophie, ou une capsulite rétracile au niveau de l’épaule, imprévisible, est toujours possible entraînant des douleurs, un enraidissement de l’épaule pouvant également atteindre le bras. L’évolution est souvent longue et difficile, pouvant durer plusieurs années et pouvant laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule. Ce phénomène ne peut être prévenu.

-L’infection : Rare mais elle est toujours possible, et peut alors nécessiter un traitement adapté ou une ré-intervention.

-L’hématome : c'est-à-dire l’apparition d’un épanchement de sang, pouvant nécessiter une ré intervention

-Une cicatrisation inflammatoire : pouvant survenir selon le type de peau.

-Une perte de sensibilité : autour de la cicatrice est habituelle et s’atténue avec le temps

-Un enraidissement de l’épaule : pouvant mettre plusieurs mois à régresser, ou persister, peut survenir chez certains patients.

 

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Dernière modification le 26/10/2011