Dr Philippe Roure
Luxation de l'épaule


Chirurgie orthopédique de la main, du coude et de l'épaule
Chirurgie du sport
Microchirurgie, chirurgie arthroscopique, canal carpien

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Luxation de l'épaule - Instabilité d'épaule

INSTABILITE D’EPAULE, LUXATION D’EPAULE RECIDIVANTE, INTERVENTION DE LATARJET ET DE BANKART ARTHROSCOPIQUE

On appelle instabilité d’épaule la répétition de luxations ou sub-luxations (début de luxation de l’épaule avec remise en place spontanée).
Outre les luxations qui sont très douloureuses, une instabilité entraîne une limitation fonctionnelle de l’épaule en raison d’une forte appréhension lors des mouvements responsables de cette luxation (typiquement le mouvement d’armé du bras comme lors d’un smatch au tennis ou au hand ball), et donc une auto limitation par le patient de ses gestes de la vie quotidienne ou de l’activité  sportive pratiquée.

On parle d’instabilité chronique après 2 à 3 épisodes de luxations.


1.DIAGNOSTIC :

Celui-ci est tout d’abord fait lors de l’examen  par le praticien, il peut retrouver en effet une nette appréhension ou une douleur lors des mouvements d’armé du bras.
Une hyper laxité générale peut être retrouvée, favorisant une instabilité chronique d’épaule. Des examens complémentaires sont en général nécessaires, avec radiographies et arthroscanner.
Cet examen consiste à réaliser un scanner après injection de produit de contraste permettant la visualisation des différents éléments tendineux ou cartilagineux, non visibles sur les radiographies ou le scanner simple, et permet donc l’appréciation de l’importance des lésions et permet de guider le choix de la technique chirurgicale qui sera ensuite proposée.


2.TRAITEMENT :

Après 3 luxations, ou plus tôt en fonction des cas, le traitement est en général chirurgical, dans le but d’éviter d’autres luxations à répétition, les lésions dégénératives qui y seront associées, et de permettre de nouveau une utilisation « normale » de l’épaule, avec notamment reprise des activités sportives.
En cas d’une luxation unique ou d’épisodes de sub-luxation avec gêne fonctionnelle modérée, le traitement chirurgical n’est alors pas indispensable et une simple rééducation peut être initialement proposée.

Les deux principales techniques chirurgicales sont la mise en place d’une butée osseuse, intervention de LATARJET, ou la réinsertion et la retente des ligaments et de la capsule articulaire arrachée, réalisée au mieux par arthroscopie, appelée intervention de BANKART arthroscopique.


3.INTERVENTION DE LATARJET :

- Principe :

Cette intervention consiste à mettre en place une butée osseuse en avant de la glène, de façon à créer d’une part un véritable effet de butée à l’endroit habituel de luxation de l’épaule, mais aussi à transposer les tendons et les muscles qui vont alors venir se positionner en avant de la tête de l’humérus et la maintenir à sa place lors des mouvements habituellement luxant, comme le mouvement de smash du volleyeur.
Cette butée est prélevée par la même incision au niveau de l’apophyse coracoïde, qui sera donc simplement déplacée de quelques centimètres.

- Intervention :

  • Anesthésie : générale
  • Durée d’hospitalisation  : 3 jours en moyenne
  • Immobilisation : 3 à 4 semaines bras en écharpe
  • Rééducation : passive immédiate par le patient, par kinésithérapeute à partie de 4 à 6 semaines après intervention.

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale, et nécessite une hospitalisation de deux à trois jours. Une incision verticale de 5 à 8 cm est réalisée en avant de l’épaule. Une fois l’apophyse coracoïde prélevée, et après avoir exploré l’ensemble de la cavité articulaire de l’épaule, avoir enlevé les différents fragments du cartilage altéré, elle sera vissée juste en avant de la surface articulaire.
La capsule articulaire sera également retendue. La fermeture cutanée est effectuée à l’aide d’un fils résorbable, et avec un surjet intra dermique, c'est-à-dire une suture non apparente dans l’épaisseur de la peau, de façon à donner un résultat esthétique le meilleur possible. Un drain de Redon aspiratif sera maintenu 24 à 48 H et enlevé avant la sortie de la clinique.

- suites opératoires :

Une immobilisation par écharpe est mise en place pendant trois à quatre semaines, avec des mouvements d’auto rééducation effectués par le patient quotidiennement qui lui seront enseignés par un kinésithérapeute avant sa sortie de la Clinique.
Au terme de cette période d’immobilisation, un programme de rééducation sera alors débuté dans un cabinet de kinésithérapie pendant une durée en général de 1 mois à 3 mois, de façon à récupérer au mieux les amplitudes et la fonction.
La reprise des sports de contacts est autorisée après une période post opératoire de trois mois, le jogging peut être débuté après environ un mois.
Des douleurs ainsi que des craquements peuvent encore persister plusieurs mois, mais diminuent.
La rotation externe est en général le mouvement le plus difficile à récupérer, il peut persister un déficit de quelques degrés par rapport au coté opposé.
Les pansements seront à faire par une Infirmière à domicile tous les 2 jours pendant deux semaines après l’intervention. La baignade est alors autorisée.

- Complication :

  • infection, hématome sous cutané sont rares et imprévisibles, ils peuvent nécessiter une reprise chirurgicale
  • la récidive est toujours possible, même si l’intervention de LATARJET est considérée comme une des techniques les plus sures de ce point de vue.

  1. Des douleurs peuvent persister avec des sensations de craquement, même si celles-ci tendent en général à s’améliorer avec le temps.
  2. Un enraidissement de l’épaule, prédominant sur la rotation externe peut persister, celui-ci sera alors naturellement majoré en cas d’algoneurodystrophie.
  3. En cas de choc important, la butée ou la vis peuvent être cassées. A terme, sur d’éventuelles radiographies de contrôle effectuées plusieurs années après intervention, une disparition de l’os de la butée peut être observée, l’instabilité de l’épaule est néanmoins toujours assurée par les éléments tendineux transposés, et donc sans gravité.
  4. La vis ne devra être enlevée que dans de très rares cas de gêne provoquée par le matériel.
  5. L'algoneurodystrophie, imprévisible, est toujours possible entraînant des douleurs, un enraidissement de l’épaule pouvant également atteindre le bras. L’évolution est souvent longue et difficile, pouvant durer plusieurs années et pouvant laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule. Ce phénomène ne peut être prévenu.
  6. La cicatrice peut s’élargir en raison de la qualité particulière de la peau à cet endroit du corps humain. Chez certaines personnes, la cicatrice peut devenir chéloïde, c'est-à-dire inflammatoire et boursouflée, sans qu’un traitement préventif particulier puisse être prescrit et sans que cela soit prévisible.

4.INTERVENTION DE BANKART ARTHROSCOPIQUE

- Principe :

Cette intervention consiste à réinsérer et retendre les différents éléments de capsule, de tendons ou de bourrelet glénoïdien qui ont été arrachés, afin de re stabiliser l’épaule. Cette intervention peut être réalisée par arthroscopie, c'est-à-dire simplement au moyen en de 2 petits orifices de moins d’un centimètre, ce qui permet d’avoir des suites opératoires moins douloureuses et une récupération plus rapide de la fonction de l’épaule. Cette intervention est proposée comme alternative à l’intervention de butée osseuse de LATARJET en fonction des cas.
Même si son avantage est de permettre une récupération plus rapide et des cicatrices moins importantes, son principal inconvénient est un taux de récidive plus important qu’une intervention de butée.
Une intervention de butée peut toujours être réalisée dans un deuxième temps après récidive sur une intervention de ce type.

- Intervention :

  • Anesthésie : générale
  • Durée d’hospitalisation ;: 2 jours en moyenne
  • Immobilisation : 3 à 4 semaines bras en écharpe
  • Rééducation : passive immédiate par le patient, par kinésithérapeute à partir de 6 semaines après intervention.

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale, avec une hospitalisation en général de deux jours. Un orifice en arrière puis un autre en avant sont réalisés, de façon à permettre le passage de la caméra et des instruments. Les différents éléments capsulaires, ligamentaires ou du bourrelet seront réinsérés et retendus sur l’os de la glène au moyen de plusieurs ancres, en général résorbables, mise en place à l’intérieur de l’os, et sur lesquels sont attachés des fils qui permettront de recoudre les éléments arrachés contre l’os.

- Suites opératoires :

Une immobilisation par écharpe est en général prescrite pour une durée de quatre semaines, avec des mouvements d’auto rééducation à effectuer plusieurs fois par jour par le patient. Ces mouvements seront enseignés au patient par un kinésithérapeute avant sa sortie de la clinique. Des pansements sont à changer tous les deux jours par une infirmière pendant deux semaines à domicile.
Après ablation de l’écharpe, un programme de rééducation est débuté.

- Complications :

  • les complications infectieuses sont rares mais toujours possibles, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ou un traitement adapté.
  • la récidive est la complication principale. Celle-ci peut survenir rapidement ou au bout de plusieurs années, elle peut également se traduire par des épisodes de sub-luxation, c'est-à-dire des douleurs et une sensation de début de luxation et de repositionnement spontané de l’épaule lors de certains mouvements. En cas de gêne importante, une autre arthroscopie ou une intervention de butée peut être proposée. Une récidive de luxation n’est pas prévisible avant l’intervention, ce type d’intervention arthroscopique ne sera cependant proposé que dans certains cas particuliers, afin de limiter au mieux ce risque de récidive, qui sera toujours expliqué aux patients. Celui-ci pourra décider auparavant d’opter pour une technique de butée, avec les avantages et les inconvénients qu’elle comporte.
  • la raideur, l’algoneurodystrophie, imprévisible, est toujours possible entraînant des douleurs, un enraidissement de l’épaule pouvant également atteindre le bras. L’évolution est souvent longue et difficile, pouvant durer plusieurs années et pouvant laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule.


5.CONCLUSION :

Une intervention de restabilisation de l’épaule est fortement conseillée après deux à trois épisodes de luxations et en fonction du profil d’activité du patient. Le choix de la technique se fera en fonction des lésions et de l’histoire propre à chaque patient, je vous expliquerai les avantages et les inconvénients de chaque technique selon votre cas et nous déciderons ensemble de la solution qui est la plus adaptée à ce que vous attendez d’une telle intervention.

 

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Dernière modification le 26/10/2011